“我们建立了患者健康档案动态管理系统，对患者实行全周期跟踪随访。之前一位心脏搭桥术后患者，通过我们定期推送的康复指导，如今在镇卫生院就能完成复查，就医既方便又经济。”近日，新渡镇卫生院副院长朱彤谈到县域外就医患者的健康随访工作时，直言此项服务为患者带来了更多“获得感”。

今年以来，桐城市卫生健康委扎实推进县域外就医患者的健康随访工作，通过组建一个团队、完善三项机制，有效提升了群众就医获得感和满意度，更多群众因此优先选择“不出县”就诊。

服务团队“走基层”。由医共体牵头医院医生、基层卫生院负责慢性病管理的工作人员和村医组成服务团队，变“群众跑”为“上门访”。该服务团队加强对县域外就医患者等重点人群的回访、宣传与引导，精准识别群众就医需求，增强群众的分级诊疗意识，努力实现“小病不出镇、常见病不出县、大病尽量不出省”的目标。今年6月以来，桐城市人民医院、中医医院两家医共体牵头医院共组织专家团队下基层走访1968户、提供义诊30余次。

完善机制“优服务”。桐城卫健系统完善“包村到户”机制，市人民医院、中医医院两家医共体牵头医院实行“领导包片、科室包镇、骨干医生包村”模式，组织150余名骨干医生进村入户，宣传医保政策和会诊转诊流程，对县域外就医患者进行随访，动态掌握患者病情，并提供专业就医指导。完善转诊随访机制，方便群众就医，今年2月，桐城市人民医院和中医医院分别设立会诊转诊服务中心，制定转诊流程规范与转诊病种“白名单”，明确各层级医疗机构诊疗范围，医共体牵头医院及时响应转诊请求，完成信息录入与确认，做好转诊后处置反馈和跟踪随访，患者病情稳定出院后，由属地医生接续开展健康随访，今年截至7月份，桐城共外转患者2798人次，同比下降122.08%；基层卫生院上转患者1560人次，同比上升170.83%。完善数据信息共享机制，推进医共体资源整合，今年7月，随着区域LIS系统建成，桐城县域医共体牵头医院与成员单位互认62项检验结果，全面完成检验、影像、消毒供应、中心药房及共享中药房“五大共享中心”建设，医共体内形成“村级随访筛查-镇级处置-县级救治”闭环管理，分级诊疗制度得到有效落实。

下一步，桐城市卫健系统将继续优化县域外就医健康随访机制，持续提升医疗服务能力，真正实现“大病不出省、常见病不出县”的医改目标，为群众提供更加优质、便捷、经济的医疗卫生服务。       （张志红  彭夏）